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如东县残疾人法律援助申请表

说明: 1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求认真填写,或在适当的 内点选。
注意:以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。

申请人基本情况
姓名: 性别:  男  女 出生年月:   民族:
身份证号码:
户籍所在地: 联系电话:
工作单位:   职业:   工作电话:
通讯地址: 邮政编码:
文化程度:  文盲  小学  中学  大专以上
残疾类别:  言语  肢体  精神 智力  视力  听力
是否曾申请过法律援助:  是  否前次申请时间:   申请编号:
上次申请援助的地点:

申请人在申请事项中的法律地位:
民事(行政、仲裁): 原告  被告  第三人
刑事:  自诉人  犯罪嫌疑人  被告人  被害者  被害者近亲属  其他
申请法律援助方式:
刑事辩护  刑事被害人代理  民事诉讼代理  行政诉讼代理  仲裁代理  公证  非诉讼调解
申请法律援助事项案由:
婚姻、家庭  赡养、抚养、扶养  工伤  劳动纠纷  损害赔偿  请求抚恤金  其他
申请事项法律状态:
尚未进入法律程序    诉讼中( 侦查 起诉 一审 二审 重审 再审) 
仲裁中  调解中  行政处理中  行政复议中  投诉无答复
申请法律援助的案情理由概述:
    
地址:江苏省如东县青园南路56号 邮编:226400 网站信箱:[email protected] 电话:0513-84180209 传真:0513-84180209
如东县残疾人劳动就业服务所: 0513-84180209 如东县残疾人法律援助站: 0513-84180209
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